母親がテオドール錠を粉砕して子供に服用させ、興奮・手の震え

1 どのような医療機関ですか

開局薬局

2-4. 投薬／服薬指導をした薬剤師の経験年数

5 年

3-3. 処方の内容

11 歳、男児、気管支喘息
＜処方１＞　小児科

＜処方２＞　小児科

3-4. 何が起こりましたか?

3-5. どのような過程で起こりましたか?

喘息で＜処方１＞の散剤を継続服用中であったが、年齢もある程度大きくなった事と一部負担金、服薬時に 1 回で飲む薬の嵩（かさ）等の関係から今回より＜処方２＞の錠剤へと剤形が変更になった。
※ 一般的な調剤薬局での一部負担金は＜処方１＞で約 1,100 円、＜処方２＞では約 700円程度となる。
後日、＜処方１＞に処方が戻ったため、患児の母親に理由を聞くと、子供が「興奮したり、手が震えたりした」との訴えを受けた。
母親からさらに詳しく話を聞くと、服用薬が錠剤に変更となったが、今まで粉薬しか服用したことがないので、テオドール錠とムコダイン錠を粉砕して子供に飲ませたことが判明した。「興奮したり、手が震えたりした」との訴えとテオドール錠の粉砕との因果関係は不明であるが一因の可能性がある。

3-6. どのような状態 (結果) になりましたか?

医師に詳細を連絡した結果、今後は粉砕せずに服用することを指導して、再度の錠剤の処方（＜処方２＞）に戻った。その後、患児から有害事象の訴えはなく、＜処方２＞の服用を継続している。

3-7. なぜ起こったのでしょうか

3-8. 二度と起こさないために、今後どう対応しますか?

特殊な製剤加工の薬剤については、その特徴をよく理解しておく。今回の事例を受けて、テオドール錠の製剤加工や分割や粉砕がテオドール血漿中濃度について調査したところ、テオドール錠は錠剤中の徐放性顆粒をつぶさないように砕いたとしてもかなり徐放性は失われることが示されている［文献 1), 2)］。
処方薬の剤形が変更となったときには、必ず服用可能かどうかや変更の理由を確認し、服用時の注意点も説明する。
服用法によって、製剤特性が変化してしまう医薬品を交付する際には、必ず製剤学的特徴を分かりやすく説明し、注意点を伝える。今回のような徐放製剤を交付する際には、割ったりつぶしたりせずに服用するよう説明する。

【参考文献】
1) 名加真樹ほか、23(8): 1617-1620 (1987).
2) 中野眞汎、中園直子、製剤工場、7(3): 225-229 (1987).

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