第 3 回
ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会 発表事例一覧
＜処方せんチェックのリスクマネジメント＞
- プレドニン (プレドニゾロン) 増量時にインスリン注射の指示量に問題有り
- 不均等指示のある処方を読み間違って誤調剤
- 残薬調整のため処方内容と異なるメトレート服用法を患者に指示していた医師と、それを理解していなかった患者
- オノンのカプセルとドライシロップで適応症が違っていて混乱した薬剤師
- 歯科医師からの高用量サワシリン処方の意図が分からず患者を不安に
- リーバクト顆粒と後発品のリックル顆粒では内容量が異なるため代替不可であり必ず疑義紹介を！
- コレバイン錠とチラーヂン S 錠の同時服用、うっかり見逃し要注意
- タケプロン OD 錠 15 mg からその後発品であるランソプラゾール OD 錠 15 mg「DK」への変更で経管投与が困難となった症例
- ワーファリン服用中患者にアンカロンが処方され、さらに副作用によりアンカロンが中止されたが、その間のワーファリンの用法用量設定はどうすればよいのか？
- プロペシアはたくさん飲めば効くと判断した患者
＜薬剤の調製・調合のリスクマネジメント＞
- 疑義照会したはいいものの、薬剤師の思いこみからペリアクチンが過量投与されそうになった
- してはいけないユーエフティー E 顆粒の分包をしそうになった
- タケプロン OD 錠のアルミの 50 錠包装が嵩張っており 100 錠包装と思いこんで誤調剤
- 「ラコールコーヒーフレーバー」と言われて調味用粉末と勘違いしてしまった薬剤師
- ブスコパンの薬情の写真と実際の PTP シートが相違していたことより混乱してしまった患者
＜服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント＞
- 待合室に患者が一人しかおらず、引換券も無意味になってしまった誤投薬
- マイスリーを就寝 1 時間以上前に服用して起こった前向性健忘
- ワイパックスの処方の突然中止を知っていながら回避できず、反跳性不眠・離脱作用が惹起
- ジスロマック服用後、嘔吐したため薬剤師は再投与を指示、医師との対処法の乖離で母親混乱
- 以前にワーファリンとロキソニンを併用し問題が起こったことをすっかり忘れ、再度服用しそうになった患者
- インスリン注射剤の変色・混濁へのクレーム、実は、逆血！
- インスリン注射時、とても重要な空うち操作を省いていた患者
- エイゾプト点眼 1 日 2 回の指示に対し、夜に 5 分間隔で 2 回続けて点眼していた患者
- 処方通りの SG 顆粒では効果が得られず、勝手に増量し、いつの間にかそれが当初の用法用量と思いこんだ患者
- 「飲みにくいクレメジン細粒をトロメリンに溶かすのは問題あり！」と述べて患者に不安を与えてしまった
- 風邪薬・頭痛薬、気が付けばアセトアミノフェン 3 g/日の過量投与
- ワーファリン 1 mg 錠を、飲みたくないアスパラ-CA 錠と思いこみ服薬拒否、続いてワーファリンの増量
- ラシックスの PTP シート赤色が原因で服用できなくなった患者
- リンデロンの点眼容器が硬くて手技が安定せず正しく点眼できていなかった高齢患者
- 心疾患治療中の患者にミノキシジル内服薬による脱毛症治療が開始されそうになった