第 4 回 ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会 発表事例一覧
2010年08月01日
＜処方せんチェックのリスクマネジメント＞
- ニチコデとフスコデが同じとは知らずに前立腺疾患患者に交付した医師
- ヒルドイドの名称変更によりクリームと軟膏が混乱して誤処方
- 小柄な高齢者にアベロックス錠（1 錠/日）が処方されて自信なく疑義照会
- 入院時にインスリン製剤の変更、退院時に入院前の薬剤を誤処方
- デパケン R 錠が増量！ 処方せんの書き方と病院内の情報伝達不備
- 漢方製剤の麻黄による排尿障害はどの程度危険か？
- 皮膚科からまさかのランサップの処方
- 患者から涙が止まらないとの訴え、複数薬剤が原因か？
- 処方全体の錠剤から散剤への切り替え時、間違ってフェノバルビタールが 10 倍量で処方されていた
＜薬剤の調製・調合のリスクマネジメント＞
- 補中益気湯エキス、正しくは分 3 の製剤なのに、いつもの分 2 のリスパダール内用液の 0.5 mL 分包を患者自身が分 2 で服用可能か？
- 2 規格単位のメプチンの保管状態が悪く、誤調剤しそうになった！
- ヘパフラッシュなど、注射剤はすべて冷所保存と思い込んでいた薬剤師
- 希釈したビソルボン吸入液を冷所保存して結晶が付着
- 同じブックカバーに入れた兄弟のお薬手帳で処方内容シールの貼り間違い
- 薬情の処方医療機関のところに間違った病院名を印字してしまい患者を不安にさせてしまった
- ベイスン OD 錠の減量処方を見落とし、間違った規格の後発医薬品を交付してしまった！ いったいなぜ？
- デルモゾールローションとデルモゾール DP ローションの違いは？これらの先発品は？
- 後発品可の処方を受け、エリスロシン錠からエリスロマイシン錠｢サワイ｣に切り替えてしまった
＜服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント＞
- カタリン K の顆粒パックの中に溶解液混入！ 高齢患者の不適正処置が原因
- ポララミン錠 2 mgからネオマレルミン TR 錠 (6 mg) へ処方変更で、1/3 に分割して服用していた患者
- 朝は両目、昼は左目、夜は右目に点眼していた患者！その理由は点眼袋の表示にあり！
- 痛みが少ないからと、硬結部位へインスリン注射し続けていた患者
- プラビックスのメーカー提供患者指導せんが原因で、服薬不遵守
- 薬局が変わると調剤方法も変わる！ 2 ヶ月分の薬を 1 ヶ月で飲んでしまった患者
- フルタイド吸入が薬と思えず全く手をつけていなかった高齢患者
- フルナーゼ点鼻液は、両方の鼻に使用するので処方本数注意！
- 低用量アスピリン療法中に市販のアスピリンを継続服用していた
- 前医の処方を患者に口頭で確認、あやうくプレドニゾロンを過量投与するところだった
- アリセプト服用の軽い認知症患者が他人の薬を受け取り帰宅しそうになった
- ナウゼリンが下痢症に効く？添付文書をきちんと読んでいなかった薬剤師！