第 5 回 ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会 発表事例一覧
2010年08月01日
＜処方せんチェックのリスクマネジメント＞
- 薬剤アレルギーのチェックは処方鑑査の入り口、配合剤に注意！
- ニキビ治療中の患者、実は、自宅残薬のベタセレミンを勝手に長期服用していてステロイドざ瘡！？
- エビスタが寝たきりの患者に処方されていた
- プログラフとスローケーの併用は問題ないか？
- 薬歴から判明！ 医師は前回の疑義照会内容を把握していないことがある
- ルリッド服用中のため、相互作用により安価な薬（エルゴタミン製剤）に変更できなかった偏頭痛患者
- ワーファリン服用中の患者にエビスタが処方された際に、疾患のチェックを怠りそうになった！
- ダイアップ坐剤の医療用添付文書の用法記載が不十分
- こんな用量はあり得ない！と疑義照会して医師から叱責された
- 医師の気持ちを勘案した疑義照会をすべきであった
- 患者の家族がインターネットで調べて併用禁忌を発見、大事に至らず！
＜薬剤の調製・調合のリスクマネジメント＞
- 錠剤・カプセル剤・散剤の混合一包化・予製とその解体再利用が行われそうになった
- 後発医薬品の「分割可否」について実際は「安定性のデータがない」のに「含量低下」とメーカーから聞いて混乱した薬剤師
- プランルカストドライシロップの色調が新しいロットから白っぽくなり困惑
- 経過措置が過ぎてからも旧販売名の医薬品を調剤してしまった
- 調剤ミスを勘違いして、二重に調剤ミスを起こしそうになった！
＜服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント＞
- ティーエスワン、「1 日 2 回」を「1 回 2 錠」と思い込み過量服用となった患者
- 服薬アドヒアランス良好と思われた患者に、多量の自宅残薬！更に、一包化調剤時の配慮ミスから誤服薬
- 「調剤明細書」で服用方法を確認し、誤服薬していた患者
- ノボラピッド 30 ミックス注フレックスペンの混和懸濁が不十分なまま使用していた患者
- 軟膏容器のふたがいつのまにか入れ替わって、誤使用
- エリミンの乱用されている可能性があるのに見過ごしていた
- 薬Ａの薬情【薬の作用】欄と薬Ｂの【副作用】欄に「めまい」で矛盾！ 混乱して服薬不遵守
- 外国人患者の処方にヒヤリ
- ハルシオンの不足、何が原因？
- 「薬の数が違う！」、「薬が入っていない！」などの患者クレームの対策にデジタルカメラが有用
- 医師の口頭での用法用量変更と残薬調整のための処方中止で混乱、間違った用法用量で一包化してしまった！
- テノーミンを後発品ミロベクトに変更したら、オルメテックと間違えて誤服用してしまった！
- モルペス細粒の用量を勘違いして多量に服用していた患者
- 小児へのリボトリール増量時、祖父の説明を信じてしまい服薬指導ミス