第 7 回
ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会発表事例一覧
テーマ A：処方せんチェックのリスクマネジメント-1
- フェブリク錠が 20 mg より開始された
- アムロジピン、配合剤へ切り替えに潜む危険！
- ジスロマック SR 成人用ドライシロップの処方が・・・何と 10 日分であったり、食後服用であったり！
- ホスホマイシン Na 注投与中の患者への総塩分量が 10 g を超えていた
- メイアクトではなくオーグメンチンが好ましい理由は？
- 内科からのサワシリンと皮膚科からのルリッド、処方日数が短い方を疑義照会により削除してしまった
- プロサイリン服用中で鼻出血の副作用歴のある患者に他病院で同一薬ドルナーが併用され過量投与となるところであった
- 副作用で入院、退院後にまた同じ薬が処方された
テーマ B：薬剤の調製・調合のリスクマネジメント-2
- TS-1 を胃瘻へ投薬する際にベストな方法は？
- 漢方薬一包当たりのグラム数の思い込みによる調剤ミス
- 納品時にヒューマリン N 注ミリオペンとヒューマログ N 注ミリオペンの間違いに気付かなかった
- グルコバイ錠のアルミピロー包装が 100 錠入りより50 錠入りの方が大きくて誤調剤
- 水剤に異物混入のまま投薬し患児の母親からクレーム
テーマ C：服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント
- 薬剤師が在宅やるなら、ケアマネへの薬の指導も重要なポイント！
- 地域の薬薬連携に参加せず、癌化学療法に不慣れな薬局・薬が 1 つ追加されたらこれまで正しく飲めていた薬を誤服用した患者
- パルミコートとシムビコートの初回使用時の準備の違いは？
- イトリゾール内用液の瓶のふたが開けられなかった患者
- OTC 医薬品の宣伝を連想して、口腔内崩壊錠は長く効かないと勘違いした患者
- いつの間にか納豆摂取を再開していたワーファリン服用患者
- リウマトレックスの死亡報道で服薬出来なかった患者！