第 10 回ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会プログラム
テーマ A：処方箋チェックのリスクマネジメント
- ベプシドの 3 投・1 休・1 投は処方箋からは判断できない！
- ダクルインザ錠、スンベプラカプセル服用患者のクラリスロマイシン併用に気付けなかったお薬手帳の記載不備
- 中止していたアリセプト、メマリーが通常用量で再開された
- 転院時の処方ミスによりアミオダロンが 5 倍過量となるところであった！
- 「BCGの膀胱注入」と「1週間ごとにモービック 3日間繰り返し処方」とは何か？
- ルゴール液が内服指示で処方されて戸惑ってしまった
- 食道がんにより食道狭窄のある患者にスローケー錠が処方された！
- カテーテル手術予定でミリステープ使用中の患者へニコチネル TTS が処方され疑義照会で処方削除に
- デカドロン錠 0.5 mg 1 回 20 錠の処方、4 mg 錠もあるのになぜ？
- シグマートが単独処方された患者に、狭心症だと思い込んで服薬指導を行い患者に不安を与えてしまった
- 造影実施予定の患者でメトグルコの継続使用をプレアボイド
- 八味丸による胃の不調を医師に伝えきれず再度処方されてしまった？！
- アーテンによる認知機能低下と判断して漸減となり症状改善
- 検査値が処方箋に記載されたことで腎機能低下患者に対してザイザル錠が通常量投与されていることを発見
- ビタミン B1 欠乏によるウェルニッケ脳症を発見！薬剤師による処方提案で改善！
- シクロスポリンが処方された患者が他科でピタバスタチン服用中であることをお薬手帳の情報から発見
テーマ B：薬剤の調製・調合のリスクマネジメント
- “アクアセル Ag フォーム”が処方され対応に困った
- リクシアナ、15 mg 錠の適応は？
テーマ C：服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント
- 市販薬の葛根湯エキス顆粒で血圧が急上昇してしまった在宅患者
- トクホの胡麻麦茶、飲み合わせは大丈夫？
- 脱毛サロンに行く患者から中止したほうがよい薬を質問された
- エゼチミブが、C 型肝炎患者に対し処方されていたことが 3 年目に判明
- 数日間続く苦味に困っていたルネスタ服用中の患者
- 「薬の内容はわかっている、薬袋は一つでよい！」は、服薬不遵守、自宅残薬の危険信号
- 高齢者によるアドエアディスカスの驚きの使い方！
- 飲酒量を減らし、トラムセット配合錠を減量して肝機能が改善
- 全盲患者、バイアスピリンとレグパラの硬さが似ていて誤服薬